様式第６号（第１３条関係）
美咲町配食サービス事業実績報告書
　　年　　月利用分　　　　利用者（　　　　　　　　　　　　）
※１世帯で複数名利用の場合は代表者名
１．配食回数　※配食時に受取確認を必ずしてください
日付	受取
確認	訪問時の状況や連絡事項	日付	受取
確認	訪問時の状況や連絡事項	
１日			１７日			
２日			１８日			
３日			１９日			
４日			２０日			
５日			２１日			
６日			２２日			
７日			２３日			
８日			２４日			
９日			２５日			
１０日			２６日			
１１日			２７日			
１２日			２８日			
１３日			２９日			
１４日			３０日			
１５日			３１日			
１６日			合計	回	
２．緊急対応件数　　　　　　　件
※緊急時は、緊急連絡先および美咲町保険年金課に電話してください。
美咲町保険年金課　０８６８－６６－１１１５
３．緊急対応の内容