様式第１号(第５条関係)

年　　月　　日

　美咲町長　　　様

　美咲町介護サービス計画情報提供要綱に基づき、介護サービス計画の作成のため、次のとおり資料の交付を申請します。
　なお、資料の提供を受けた際は、記載の遵守事項を守り、私の責任で資料を適正に管理することを約束します。

申請者	住所(事業所にあっては所在地)	〒	
	氏名(法人にあっては、名称及び代表者名)	　	
	事業所の名称及び責任者の氏名(電話番号)	　
(Tel　　　　　　　　　　　)　	
	担当者の職名・氏名	　	
	本人との関係又は介護サービスの種類	　	

被保険者	氏名	　	被保険者番号		
	住所
(電話番号)	　〒
　
(電話番号　　　　　　　)　	
申請に係る書類	　　　　年　　月　　日認定に係る次の書類の写し
　□　認定調査結果
　□　主治医意見書	
【遵守事項】
１　美咲町介護サービス計画情報提供要綱に基づき提供を受けた情報（以下「提供を受けた情報」という。）は、介護サービス計画の作成以外の目的に利用してはならない。
２　提供を受けた情報は、個人のプライバシーに関する情報であることを十分認識し、その管理には細心の注意を払わなければならない。
３　指定居宅介護支援事業者及び指定介護予防支援事業者は、サービス担当者会議の場で居宅サービス事業者等に情報を提示した場合は、会議終了後回収しなければならない。
４　提供を受けた情報は、当該事業者で管理し、他の事業者に写しを交付してはならない。

（注）上記の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。