様式第３号（第６条関係）

申立書兼証明書

美咲町長　　　　殿

申請者　住所　美咲町　　　　　　　　　番地　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　私は、美咲町就職定住促進祝金支給要綱第６条第２項第４号に基づき、下記のとおり申し立てます。
　なお、下記に関する収入等については、所得税の確定申告等を必ず行うことを確約します。

記
　
１．	社会保険未加入理由　　　・個人事業主に雇用　　・自営業を始めた　　
・就労継続支援A型事業所に勤務（障害者）　・事業主（会社代表）に就任
　　　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２．仕事の内容等　　業種
　　　　　　　　　　内容

３．就業年月日等　　　就業　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　勤務時間　1日　　時間、週　　時間

４．待遇種別　・自営　・正社員　・臨時、パート社員　・派遣社員　・その他

　　　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

証明者（事業主等）
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　事業所名                              　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先