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様式第1号（第2条関係）

年　　月　　日
美咲町長　　　様

（申請者）
名　称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法第2条に規定する
過疎地域の公示に伴う固定資産税免除申請書

　次のとおり、事業の用に供する設備の取得等について、過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法第2条に規定する過疎地域の公示に伴う固定資産税の特例に関する条例第4条の規定により、固定資産税免除を受けたく申請いたします。

名称 代表者氏名 | | 本社又は主たる 事業所の所在地 |
| | 資本金の額等 |

この申請の対象となる工場に関する事項

所在地

名称及び
責任者氏名

| 事業の 種　類 | 操業開始 年月日 | 全部 一部 | 年　　月　　日
対象の固定資産の取得価格等

区分
種類

取得の方法

取得年月日

取得価格

土地 | | | 円
家屋 | | | 円
償却資産 | | | 円
計 | | | 円
事業の概要 | （沿革・生産・販売等について）