様式第９号（第１５条関係）

美咲町高齢者ＡＴ踏み間違い防止装置整備費補助金請求書

年　　月　　日

美咲町長　　　あて

住　所

氏　名

　次のとおり、高齢者ＡＴ踏み間違い防止装置整備費補助金を請求します。

請 求 額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込口座　
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　農協	
預金種別	普通　当座	
口座番号	
	
フリガナ		
口座名義人