様式第７号（第１３条関係）

年　　月　　日

美咲町長　　あて

自動車整備店　
郵便番号
　住所
　名称
代表者又は
店長（営業所長）名

踏み間違い防止装置整備証明書

次のとおり、踏み間違い防止装置を整備したことを証明します。

記
申  請  者	住  所		
	氏  名		
整 備 車 両	メーカー名及び車名		
	自動車登録番号		
	踏み間違い防止装置名		
	整備費用		
　

販売担当者氏名		電話番号	　　　　　　　　　　　　　　　　	
※販売担当者は、補助金手続きに関する問い合わせ等に対応できる方を記入してください。