様式第６号（第１３条関係）

年　　月　　日

美咲町長　　あて

申請者　
郵便番号		
住所		
ふりがな		
氏名	

生年月日	年　　月　　日　（　　　歳）　	
電話番号	　　　	

美咲町高齢者ＡＴ踏み間違い防止装置整備費補助金実績報告書

美咲町高齢者ＡＴ踏み間違い防止装置整備費補助金補助金交付要綱第１３条の規定に基づき、次のとおり報告します。

記
　
添付書類
（１）領収書の写し

（２）整備前及び整備後の写真

　　　　（３）踏み間違い防止装置整備証明書