様式第４号（第１１条関係）

年　　月　　日

美咲町長　　あて

申請者　
郵便番号		
住所		
ふりがな		
氏名	

生年月日	年　　月　　日　（　　　歳）　	
電話番号	　　　	

美咲町高齢者ＡＴ踏み間違い防止装置整備費補助金変更承認申請書

美咲町高齢者先進安全自動車購入費補助金交付要綱第９条の規定に基づき、次のとおり申請します。
記

１．変更内容

変更理由

２．整備の中止

　　中止理由

添付書類
　変更の内容を証明する書類（中止の場合は添付不要）