様式第１号（第９条関係）

年　　月　　日

美咲町長　　あて

申請者　
郵便番号		
住　　所		
ふりがな		
氏　　名	
	
生年月日	年　　月　　日　（　　　歳）　	
電話番号	　　　	

美咲町高齢者ＡＴ踏み間違い防止装置整備費補助金交付申請書

美咲町高齢者ＡＴ踏み間違い防止装置整備費補助金交付要綱第９条の規定に基づき、次のとおり申請します。なお、申請にするにあたり、美咲町高齢者ＡＴ踏み間違い防止装置整備費補助金交付要綱第４条の規定に基づき、受給に必要な調査について関係官署に照会し、調査することに同意します。
記

申 請 額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
整 備 費 	               　　　　　　　　 円	
整備車両	メーカー名及び車名		
	自動車登録番号		

添付書類
（１）見積書の写し
（２）申請者名義の自動車検査証の写し
（３）自動車運転免許証の写し