様式第６号（第１２条関係）

美咲町高等学校生徒等通学定期乗車券受給資格喪失届

年　　月　　日

美咲町長　　　　　　様

届出者（保護者）
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(生徒との続柄　　  　　　　)

登録者番号	氏名	生年月日	性別	在学高校等名	
第　　　　号	　	年　月　日	男　女		
資格喪失理由	　1　他市町村に転出

　2　第２条各号に非該当

　3　その他 （具体的）

　

	
資格喪失年月日	年　　月　　日　　　　　　	
(注)　受給資格者証を添えて提出してください。