様式第５号（第１１条関係）

美咲町高等学校生徒等通学定期乗車券受給資格変更届

年　　月　　日

美咲町長　　　　　　様

届出者（保護者）
住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　
(生徒との続柄　　  　　　　　)

登録者番号	生徒氏名	生年月日	性別	在学高校等名	
第　　　　号	　	年　月　日	男　女		
資格変更事項

	
変更前

	

変更後

	
資格変更年月日	年　　月　　日