様式第１号（第８条関係）

　　年　　月　　日　　

美咲町長　　　様

申請者（保護者）　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　 
(生徒との続柄　　  　　　　)
電話番号　　　　　　　　　　　

美咲町高等学校生徒等通学定期乗車券補助金交付申請書

　　このことについて、美咲町高等学校生徒等通学定期乗車券補助金交付要綱第９条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を申請します。
　　なお、申請に当たり私の資格要件について、関係各署に報告を求めることに同意します。
　

　１ 学校名及び学年　　　　　　　　　　　　高等学校・中学校　　　年生

　２ 生徒氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                   生年月日　　　年　　月　　日　　　性別　男・女　　　　　 
　３ 乗車区間　　　　　　　停留所　～　　　　　　　　停留所

　４ 区間運賃　　　　　　　　　　円

５ 受給予定期間　    年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

　　 添付書類
　　　在学を証明する書類（学生証の写し、在学証明書等）