様式第8号(第11条関係)

令和　　年　　月　　日　

　　美咲町長　　　　宛て

申請者　組織名　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

美咲町地域みらい計画応援交付金請求書兼概算払請求書

令和　　年　　月　　日付け美咲町指令第　　　　号で交付額が確定した交付金等について、美咲町地域みらい計画応援交付金交付要綱第11条の規定により、次のとおり請求します。

区　　　　　分	金　　　　　　　　　　　　額	
交付金交付決定額	円	
前回までの受領済み額	円	
今回請求額	円	

振

込

先	金融機関名		
	口座の種類	普通　　　総合　　　当座	
	口座番号		
	ふりがな		
	口座名義人