様式第1号(第6条関係)

令和　　年　　月　　日　

美咲町長　　　　　　　　　　様

申請者　組織名　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

　　　　　令和　年度美咲町地域みらい計画応援交付金交付申請書

　令和　年度において、美咲町地域みらい計画応援交付金の交付を受けたいので、美咲町地域みらい計画応援交付金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　

添付書類	□	事業計画書
□	収支予算書
□	地域みらい計画書（写し）
□	その他町長が必要と認める書類	
　　　

事業計画書

組 織 名　　　　　　　　　　　　　　　　
予定総事業費　　　　　　　　　　　　　円

※それぞれの事業(取り組み)について記入してください。
①実施事業名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
解決改善に取り組む
地域の課題(特色)		
解決改善に向けた
取り組み内容
（事業概要）		
予定事業費	　　　円	

②実施事業名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
解決改善に取り組む
地域の課題(特色)		
解決改善に向けた
取り組み内容
（事業概要）		
予定事業費	　　　円	

③実施事業名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
解決改善に取り組む
地域の課題(特色)		
解決改善に向けた
取り組み内容
（事業概要）		
予定事業費	　　　円	
収支予算書

組 織 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
項目	金額	備考	
地域みらい計画応援交付金（B）	　	①＋②＋③＋④	
地域運営支援金①	　		
　　　協議会運営支援金②	　		
課題解決活動支援金③	　		
ふるさと納税加算部分④			
地元負担金（C）			
			
収入合計	　	(B）＋(C)	

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
項目	金額	備考	
　	　	　	
　	　	　	
			
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
			
　	　	　	
　	　	　	
支出合計	　	　	
※項目間の流用を認めるものとする。
※支出明細は実施事業ごとに記入してください。