様式第1号(第3条関係)

美咲町小規模多機能自治組織認定申請書

年　　月　　日　　
　美咲町長　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　　
申請者名　　　　　　　　　　　　　
　　(電話番号　　　―　　　　　　　)　

　小規模多機能自治組織として認定を受けたいので、美咲町小規模多機能自治組織認定要綱第３条の規定により関係書類を添えて申請します。

組織名		
拠点施設等
名称及び所在地	（名 称）                                             
（所在地）                                            	
代表者名	　	
代表者住所	〒　　　	
連絡先	(自宅)
(携帯電話)	
構成自治会名	

処理欄(申請に必要な書類の一覧です。この欄は記入しないで下さい。)	
□ 小規模多機能自治組織の規約の写し又はこれに準じるもの
□ 小規模多機能自治組織の組織図
□ 地域みらい計画書
□ その他町長が必要と認める書類