様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日　

　　美咲町長　　　　　　　　様

申請者　住　所
防犯協力会委員
　　氏　名　　　　　   　
電　話  　　　　　　 

　　年度美咲町防犯灯設置事業補助金交付申請書

　　　年度において、美咲町防犯灯設置事業補助金の交付を受けたいので、　　　　美咲町防犯灯設置事業補助金交付要綱（平成１８年美咲町告示第４１号）第４条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　　①　事業計画書　　１部
　　②　見積書　　　　１部
　　③　位置図　　　　１部
　　④　その他参考資料