様式第１号(第３条関係)

美咲町教育委員会　教育長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
年度学校施設使用団体登録申請書	
（ふりがな）
団体名	　	

団体の組織形態	□	任意団体　□　社会教育登録団体　□　社会福祉法人　□　NPO法人
□	公益法人　□　営利法人　□　その他（　　　　　　　　　　　　）	
活動分野	□	地域福祉　□　環境保全　□　生活安全　□　まちづくり
□	防災　　　□　教育　　　□　文化　　　□　健康
□	スポーツ　□　レクリエーション　□　その他（　　　　　　　　）	
主な活動内容		
	講師の有無　　無　・　有　（有の場合は、講師名：　　　　　　　　）	
管理責任者

(登録団体代表者)	住所	　〒	
	(ふりがな)
氏名	　	電話番号	
			携帯番号	
			ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　＠	
構成員	　別紙名簿のとおり	
使用施設等	 　　　　　　　　　　学校
　□　運動場　□　体育館　□　音楽棟　□　その他（　　　　　　　　　　）	
活動予定	□　定　期		第　　　曜日
　 時　　分～　　時　　分	毎週　　曜日
　　　時　　分～　　時　　分	
	□　不定期				
会員募集	□  している 
□  していない	入会
条件	□ 有
□ 無	地域	□　町内全域　□（　　　　　）地域
□　その他（　　　　　　　　　　）	
会費
または
補助金	□ 有
□ 無	月会費　　　　　　　円
年会費　　　　　　　円
補助金　　　　　　　円(年額)	スポーツ保険
加入状況	□  している 
□  していない	
会員数	合　計　　　　　　人	うち小中学生　　　　人	うち６５歳以上　　　　人	

※記入しないでください。

登録番号　　　　　　号

※　登録後に当該申請内容に変更が生じた場合はその都度登録申請を行うこと。	収　受　印	

（裏）

決裁欄
学校合議	校長	教頭先生	グループリーダー	合　　　　議	担当	
	　	　	　	　	　	
意見等		
登録許可	決裁者	課長	課長代理	合議	担当