様式第14号(第4条関係)
美咲町指定重要有形民俗文化財現状変更等届
1　町指定重要有形民俗文化財の名称及び員数	　	
2　指定年月日及び指定書の記号番号	　	
3　所有者の氏名又は名称及び住所	　	
4　管理責任者がある場合はその氏名及び住所	　	
5　現状変更等を必要とする理由	　	
6　現状変更等の内容及び実施方法	　	
7　現状変更等のために所在の場所を変更するときは、変更後の所在場所並びに現状変更等の終了後復すべき所在の場所及びその時期	　	
8　現状変更等の着手及び終了の予定時期	　	
9　現状変更等に係る工事その他の行為の施行者の氏名及び住所又は名称及び代表者の氏名並びに事務所の所在地	　	
10　その他参考となるべき事項	　	
　上記のとおり現状変更等をしたいので美咲町文化財保護条例第12条第2項の規定により届けます。

　　　　年　　月　　日

所有者(管理責任者)氏名　　　　　　　　　　　　

　　美咲町教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(注)　上記現状変更等届には設計仕様書、設計図、写真、見取図その他資料を添付すること。