様式第12号(第4条関係)
　	美咲町指定文化財保持団体(保存団体)代表者構成員変更異動届	　	

1　町指定文化財の名称	　	
2　認定年月日	　	
3	保持団体(保存団体)の名称及び事務所の所在地	　	
4	旧代表者又は旧構成員の氏名及び住所	　	
5	新代表者又は新構成員の氏名及び住所	　	
6	新代表者又は新構成員の生年月日及び経歴	　	
7　変更又は異動の年月日	　	
8　変更又は異動の理由	　	
9　その他参考となるべき事項	　	

　上記のとおり変更異動したので美咲町文化財保護条例第11条第1項の規定により届けます。
　　　　　　年　　月　　日
新代表者(構成員)氏名　　　　　　　　　　　　　
　美咲町教育委員会　様	
(注)　上記変更異動届には認定書を添付すること。