様式第5号(第4条関係)
美咲町指定文化財滅失(き損、亡失、盗難)届
1　町指定文化財の名称及び員数	　	
2	指定年月日及び指定書の記号番号	　	
3	所有者(占有者)の氏名又は名称及び住所	　	
4	管理責任者を定めている場合はその氏名又は名称及び住所	　	
5	滅失(き損、亡失、盗難)発見の年月日	　	
6	滅失(き損、亡失、盗難)の状況及び発見後の処置	　	
7　その他参考となるべき事項	　	

　上記のとおり滅失(き損、亡失、盗難)しましたので美咲町文化財保護条例第11条第1項の規定により届けます。

　　　　　　年　　月　　日

所有者(管理責任者)氏名　　　　　　　　　　　　　

　美咲町教育委員会　様	
(注)　き損の場合は、き損の状況を示す写真を添付すること。