様式第4号(第4条関係)
　	美咲町指定文化財所有者(占有者、管理責任者)の氏名(名称、住所)変更届	　	

1　町指定文化財の名称及び員数	　	
2	指定年月日及び指定書の記号番号	　	
3	所有者(占有者、管理責任者)の旧氏名(名称、住所)	　	
4	所有者(占有者、管理責任者)の新氏名(名称、住所)	　	
5　変更の年月日	　	
6　その他参考となるべき事項	　	

　上記のとおり所有者(占有者、管理責任者)の氏名(名称、住所)を変更しましたので美咲町文化財保護条例第11条第1項の規定により届けます。

　　　　　　年　　月　　日

所有者(占有者、管理責任者)氏名　　　　　　　　　　　　　

　美咲町教育委員会　様	
(注)　上記変更届には、指定書を添付すること。