様式第2号(第3条関係)

美咲町ふれあい木工所利用料金減免申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　(代表者名)　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　美咲町ふれあい木工所設置及び管理に関する条例第11条及び同条例施行規則第3条の規定に基づき利用料金の減免を申請します。
利用日時	年　　　月　　　日　　午前・午後　　時　　分から
年　　　月　　　日　　午前・午後　　時　　分まで	
利用料金	　利用料金　　有　　　　　　　円　・　無	
減免の申請理由	　	

　　　減免を承認する。

　　　減免を承認しない。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者