様式第2号(第3条関係)

美咲町柵原エイコンパーク利用料金減免申請書

　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　美咲町柵原エイコンパーク条例第11条及び同規則第3条の規定に基づき利用料金の減免を申請します。
利用日時	年　　月　　日(　　)　　午前・午後　　　時から	
	から　　　　　　　　　日間	
	年　　月　　日(　　)　　午前・午後　　　時まで	
利用施設	エイコンパーク	多目的グラウンド・グラウンドゴルフ場	
	エイコンスタジアム	グラウンド・ロッカールーム・スコアボード・記録室・本部室・審判室	
利用備品	　	
入場料の有無	有・無	減額措置	有・無	
利用目的	　	
利用人員	人	
利用料金	　有　　　　　　　円　・　無　　　　　　　No.　　　　　　　　　	
減免申請理由	　	

　　　減免を承認する。

　　　減免を承認しない。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者