様式第2号(第4条関係)

片上鉄道沿線交流センター「月の輪プラザ」利用料金減免申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　(代表者名)　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　

　美咲町片上鉄道沿線交流センター「月の輪プラザ」条例第11条及び同規則第4条の規定に基づき利用料金の減免を申請します。
利用日時	年　　　月　　　日　　　　午前・午後　　　時から
から　　　　　　　　　　　日間
年　　　月　　　日　　　　午前・午後　　　時まで	
利用施設	　グラウンド(半面・全面)　　更衣室　　照明	
利用目的	　	
利用人員	人　　　　　　　　　　　　	
利用料金	　　　　利用料金　　　　　　　　照明料
　有　　　　　　　円　、有　　　　　　　円　・　　無	
減免の申請理由	　	

　　　減免を承認する。

　　　減免を承認しない。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者