別記様式(第4条関係)

美咲町柵原テニス場利用料金減免申請書

　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　美咲町柵原テニス場条例第11条及び同規則第4条の規定に基づき利用料金の減免を申請します。
利用日時	年　　　月　　　日(　　)　　午前・午後　　　時から
から　　　　　　　　　　　日間
年　　　月　　　日(　　)　　午前・午後　　　時まで	
利用施設	　テニス場　・　照明料　・　シャワー	
利用備品	　	
入場料の有無	有　・　無	減額措置	有　・　無	
利用目的	　	
利用人員	人	
利用料金	　有　　　　　　円　・　無　　　　　　　No.　　　　　　　　　	
減免申請理由	　	

　　　減免を承認する。

　　　減免を承認しない。

　　　　　　　年　　月　　日

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