様式第1号(第2条関係)
教育長	課長	係長	係	合議	
　	　	　	　	　	

美咲町北和気芝グラウンド及び夜間照明施設利用申請書
区分	内訳	
利用施設名	芝グラウンド　　・　　照明施設利用(　有　・　無　)	
利用目的	　	
利用期間	月　　　日　　　時から　　　月　　　日　　　時まで　　	
利用人員	人　　　　　　　　　　　　　	
利用団体	　	
責任者	住所又は職場	　	
	氏名	　	
	連絡先	電話	
利用料金	　	
　利用条件　・利用料金は必ず納入すること。(領収書を添付のこと。)
　　　　　　・利用後は速やかに原状に復し、整備清掃をすること。
　　　　　　・万一施設等を損傷した場合は、教育委員会に連絡し、利用者において修復すること。
　　　　　　・その他指示事項

上記のとおり申請します。

　　　　年　　　月　　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

美咲町教育委員会　様