様式第1号(第2条関係)

旭グラウンド使用申請書
使用責任者	住所	　	
	氏名	　	TEL	　	
1　使用日時	　　　年　　　月　　　日　　　時から　　　時まで	
2　使用目的	　	
3　使用人数	　	
4　使用照明	全点灯	分	枚	分	枚	
	3分の1点灯	分	枚	分	枚	
	半点灯	分	枚	分	枚	
5　備考	(継続的な使用の場合は、期間、曜日、時間を明記ください。)	
　上記のとおり使用したいので使用許可をお願いします。
　なお、使用については美咲町旭グラウンド規則の規定する使用条件を守り、一切の責任を負います。

　美咲町長　様
使用責任者