別記様式(第6条関係)

美咲町中央児童公園(屋内ゲートボール場)使用申請書

年　　月　　日　

　　美咲町教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり美咲町中央児童公園(屋内ゲートボール場)を使用したいので、許可されるよう申請します。

使用目的	　	使用人員	　	
使用日時	年　　　月　　　日　　　時～　　　時　　　　　時間	
使用施設	　　Aコート　　　Bコート　　　　ABコート	
区分	一般　　　　高校生以下　　　　その他	町内　　町外	
使用責任者	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
使用料	　	領収者	　	
使用料減免理由	　	
その他