様式第3号(第4条関係)

北和気郷土資料館資料寄贈(寄託)申込書
寄贈(寄託)物品	　	
寄贈(寄託)物品の概要	　	
備考	　	

　上記のとおり資料を寄贈(寄託)します。

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　(代表者名)　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1　上記寄贈(寄託)物品を受領し、北和気郷土資料館に展示いたします。

2　上記寄贈(寄託)物品は、下記の理由により受領いたしかねますので、返却いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日

管理者