様式第1号(第4条関係)

利用許可申請書

年　　月　　日　

　美咲町立旭文化会館長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり文化会館を利用したいので、許可されるよう申請します。

年月日	年　　月　　日(　　曜日)	責任者	　　　　　　　TEL	
目的	　	参加数	　　　　　　　人	
室名	利用予定時間	※実使用時間	
特別展示室	時　分～　時　分	時　分～　時　分	
エントランスホール	時　分～　時　分	時　分～　時　分	
視聴覚室	時　分～　時　分	時　分～　時　分	
その他	　	　	
※印は記入しないでください。
利用条件等	
　上記申請について許可する。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　美咲町立旭文化会館長