様式第３号（第６条関係）

工事施行承諾書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

土地所有者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地所有者（登記上の権利者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

　次の土地を使用して小規模林地等災害対策事業が施行されることを承諾します。
大字	字	地番	地目	台帳面積	所有者氏名	備考