様式第１号（第５条関係）

美咲町農地災害自力復旧事業補助金交付申請書

年　　　月　　　日　
美咲町長　　　　　　　様

住　　所
申請者　　氏　　名　 　　　　　　　　　　　　　
電話番号

美咲町農地災害自力復旧事業補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　事業の名称　　　農地災害自力復旧事業

２　交付申請額　　　　　　　　　　円

３　添付書類
（１）　見積書その他事業に要する経費の額の算出基礎となる書類
（２）　被災写真(様式第２号)
（３）　事業施行後３年以上、農地として適正に管理する確約書
（４）　納付情報の確認に係る同意書
（５）　その他町長が必要と認める書類

事業施行位置図
	
1/1500から1/2500程度の地図で災害復旧箇所に○をつけて下さい

事業施行計画書
事業の目的
令和　　　年　　　月　　　日発生の　　　　　　　　　災害による

・　農地（　田　・　畑　）畦畔崩壊箇所の復旧

・　　　　　　　　　　　　の流入土砂撤去

・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

事業の内容
・被害箇所（　延長　　　　　ｍ　）の
・　土羽　・　ブロック積　・　フトン篭　・　木柵　　による復旧

・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

・被害箇所（　面積　　　　　　㎡　）流入土砂の重機による撤去	

事業施行計画
施行場所　　　美咲町　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
工事着手　　　令和　　　年　　　月　　　日
工事完了　　　令和　　　年　　　月　　　日	

事業収支予算
１．収入の部	区分	予算額	適用	
	町補助金	円		
	自己資金	円		
				
	計	円		

２．支出の部	区分	予算額	適用	
	復旧工事費	円		
				
	計	円