様式第7号(第12条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

美咲町長　　　　　　　　　　様

前占用者(権利を与えようとする者)　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

後占用者(権利を受けようとする者)　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

道路占用権利変更許可申請書(譲渡・貸与・担保)

　次のとおり道路占用に係る権利を変更したいので、美咲町道路占用規則(平成19年美咲町規則第61号)第12条の規定により、関係書類を添えて申請します。
(当初占用許可)
　　　年　　月　　日　美咲町指令第　　号	(占用の場所)路線名
　　　郡　　　町　字　　　番地先	
占用物件	(理由)	
名称	　		
規模	　		
数量	　		
　記入要領
　　1　譲渡・貸与・担保については、該当するものを○で囲むこと。
　　2　「理由」の欄には、申請事項が必要となった理由を詳細かつ具体的に記入すること。