様式第9号(第17条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　美咲町　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

道路占用料減免申請書

　次のとおり道路占用料の免除(減額)を受けたいので、美咲町道路占用規則(平成19年美咲町規則第61号)第17条の規定により、申請します。
(占用許可)
　　　年　　月　　日　美咲町指令第　　号	(占用の場所)路線名
　　　　　郡　　　町字　　　番地先	
占用物件	(賦課占用料)	
名称	　	(申請内容)
免除
減額
(単価)×(数量)×(減額率)＝(申請額)	
規模	　		
数量	　		
(理由)	
　記入要領
　　1　「申請内容」欄の免除、減額については、該当するものを○で囲むこと。
　　2　「理由」欄には、減額を相当とする理由を詳細かつ具体的に記入し、必要に応じ理由を証明する資料を添付すること。