様式第1号(第2条、第3条関係)
No.	道路占用	許可申請
協議	書	新規	更新	変更	(　　　　　　　　　　　　)
年　　月　　日	

年　　月　　日

　美咲町長　　青野　高陽　　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間	占用物件の構造	　	
工事の時期	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	　	
備考	

記載要領
　1	「許可申請
　協議」	、	「第32条
　第35条」	及び	「許可を申請
　協議」	については、該当するものを	
　 ○で囲むこと。

　2	新規	更新	変更	については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の	
　 許可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。

　3　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。

　4　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
　　 「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。

　5　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。

　6　「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。

(注意)　カーボン紙は不要です。台紙の裏に下敷を当てて、3枚重ねたままボールペンで強く書いてください。