様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日
　　

美咲町長あて

住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　

確　　約　　書

　　年度美咲町農地災害自力復旧事業補助金を受けて復旧する下記の農地について、今後３年以上、農地として適正に管理することを確約します。

記

１．対象農地　　　　美咲町　　　　　　　　　　　　番地