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様式第３号（第６条関係）

　年　　月　　日

工事施工承諾書

　
美咲町長あて

土地所有者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地所有者（登記上の権利者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　次の土地を使用して小規模林地等災害対策事業が施工されることを承諾します。
字 | 地番 | 地目 | 台帳面積(m2) | 備考