様式第５号（第７条関係）
不育症治療受診証明書
受診者	氏　名		
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
専門医療機関	治療期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	不育症治療を必要とした理由		
	治療内容		
	領収金額	円（保険適用外の自己負担額）　　　　	
	　上記のとおり、不育症治療に係る費用を徴収したことを証明します。
　　年　　　月　　　日

	医療機関
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　主治医（生殖医療専門医）（署名）
　　　　　　　　　　　（自署する場合は、押印不要）	
治療実施
医療機関	治療期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	治療内容		
	領収金額	円（保険適用外の自己負担額）　　　　	
	　上記のとおり、不育症治療に係る費用を徴収したことを証明します。
　　年　　　月　　　日

	医療機関
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　主治医（署名）
　　　　　　　　　　　（自署する場合は、押印不要）