様式第２号(第７条関係)

美咲町不育症治療費補助金交付申請書兼請求書

年　　　月　　　日
美咲町長　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり、美咲町不育症治療費補助金を受けたいので、関係書類を添えて申請します。また、交付決定された補助金を請求します。
なお、審査にあたり必要な場合には、住民基本台帳等により確認されることを承諾します。

申請者	ふりがな	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名				
	住所		電話番号		
申請者の配偶者	ふりがな	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	　			
	住所	　	電話番号		
婚姻年月日	年　　　　月　　　　日	
不育治療対象児	第　　　　　　　子	
専門医療機関	住所		
	名称		
	申請金額	金　　　　　　　　　　　　円	
治療実施医療機関	住所		
	名称		
	申請金額	金　　　　　　　　　　　　円	
補助金振込先	金融機関名		銀行・金庫・農協		支店・出張所	
	口座番号	普通・当座	　	
	ふりがな	　	
	口座名義人	　	
　
※
町記入欄	受付年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
	決定年月日	　　　　　　　年　　月　　日	承認・不承諾	
添付書類　（１）不育症治療受診証明書（様式第５号）
（２）不育症治療に係る医療機関発行の領収書及び明細書（写し可）
（３）戸籍抄本 (事実婚の場合にあっては、夫婦両人の戸籍抄本)
（４）第４条第１項第１号に該当する者の住民票の写し
（５）他の自治体からの補助金受給状況申出書（補助金を受けた場合は決定通知書の写し）
（６）被保険者証等の写し（夫婦２人とも）
（７）同意書（様式第６号）
（８）事実婚関係に関する申立書（様式第７号）（事実婚夫婦の場合のみ）
（９）納税証明書（町外に住所を有する者のみ）
（１０）申請者名義の通帳の写し
（１１）その他町長が必要と認める書類