様式第６号（第７条関係）

同　　意　　書

  美咲町長　　　　　　様

我々は(補助金等の申請者及び関係者)は、美咲町不妊・不育症治療費補助金の交付要件である「町税等（美咲町が保有する債権）に係る徴収金に滞納がないこと」の確認にあたり、債権担当課に美咲町不妊治療費補助金交付申請書兼請求書又は美咲町不育症治療費補助金交付申請書兼請求書が開示され、我々の町税等の納付状況の照会が行われることに同意します。 

年　　　月　　　日

（申請者）
氏   　     名
住　　　　　所
生　年　月　日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

（関係者）
氏   　     名
住　　　　　所
生　年　月　日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

    １  補助金等の交付申請に当たっては、この同意書を提出してください。 
    ２  同意する者が自ら署名を行ってください。