美咲町不妊・不育症治療費補助事業実施要綱

（目的）
第１条　この告示は、不妊症又は不育症のため子どもを持つことが困難な夫婦に対し、不妊治療又は不育症治療を受けた場合において、治療費等の一部を補助することにより、経済的負担を軽減し、もって不妊治療及び不育症治療対策の充実を図り、少子化対策の推進に資することを目的とする。
（定義）
第２条　この告示において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
（１）　夫婦　法律上の婚姻をしている男女又は生まれた子を認知する意向がある事実婚の関係にある男女をいう。
（２）　事実婚　婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者（住民票での続柄の記載が「夫（未届）、妻（未届）」と記載された者）
（３）　医療保険各法　次に掲げる法律をいう。
ア　健康保険法（大正１１年法律第７０号）
イ　船員保険法（昭和１４年法律第７３号）
ウ　私立学校教職員共済法（昭和２８年法律第２４５号）
エ　国家公務員共済組合法（昭和３３年法律第１２８号）
オ　国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）
カ　地方公務員等共済組合法（昭和３７年法律第１５２号）
（４）　不妊治療　不妊の夫婦が医療機関において不妊症と診断され、その治療行為をいう。
（５）　特定不妊治療　指定医療機関で行う医療保険対象外の治療費が高額である体外受精又は顕微授精による不妊治療をいう。
（６）　男性特定不妊治療　特定不妊治療の一環として行われる精巣内精子生検採取法（ＴＥＳＥ）及び精巣上体精子吸引採取法（ＭＥＳＡ）等の精巣又は精巣上体から直接精子を採取する方法による不妊治療をいう。
（７）　不育症治療　社団法人日本生殖医学会が認定した生殖医療専門医が所属する医療機関又は当該医療機関より紹介を受けた治療実施医療機関において当該専門医により不育症と診断され、その治療行為をいう。
（８）　医療機関　不妊治療にあっては日本産科婦人科学会ＡＲＴ登録医療機関、不育症治療にあっては、社団法人日本生殖医学会が認定した生殖医療専門医の所属する医療機関又は当該医療機関より紹介を受けた治療実施医療機関をいう。
（９）　治療費等　医療保険各法の規定による保険給付が適用されない特定不妊治療及び不育症治療に関する治療費、検査料及び直接治療に必要な受精卵の凍結保存料をいう。ただし、入院時の差額ベッド代、食事療養標準負担額(入院した場合に要する食事代をいう。)、証明書、診断書等に係る文書料、個室料等直接治療に関係ないもの及び凍結された精子、卵子又は受精胚の保存管理費用を除く。
（補助対象者）
第３条　補助金の交付を受けることができる者（以下「対象者」という。）は、医療機関において特定不妊治療、男性特定不妊治療又は不育症治療を受けた者のうち、次の各号のいずれにも該当する者とする。
（１）　補助金の交付申請日において、夫婦のいずれか（事実婚の場合は両者）が住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)の規定に基づく本町の住民基本台帳に記載されていること。
（２）　他の市町村から給付対象の治療費に対する同種の補助金等の給付を受け、又は受ける予定でないこと。
（３）　補助金の交付申請日において対象者夫婦に町税等（美咲町が保有する債権）に係る徴収金に滞納がない者。ただし、町外に住所を有する者は、その市町村において税金の滞納がない者
(４)　生活保護法(昭和25年法律第144号)に基づく保護を受けている世帯に属するものでない者
（５）　夫婦のいずれもが医療保険各法の規定による被保険者又は被扶養者であること。
（補助対象治療）
第４条　この告示による補助の対象となる治療は、医療機関において医療保険各法の規定に基づく保険給付が適用されない特定不妊治療、男性不妊治療又は不育症治療で、医療機関で行った治療とする。
　（補助対象外治療）
第５条　前条の規定にかかわらず、次の各号に掲げる治療法は補助の対象としない。
（１）　夫婦以外の第三者からの精子、卵子又は胚の提供による不妊治療
（２）　夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法により注入して、当該第三者が妻の代わりに妊娠し、出産するもの
（３）　夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者の子宮に注入して、当該第三者が妻の代わりに妊娠し、出産するもの
（交付金額及び期間）
第６条　交付する補助金の額及び期間は別表１に定めるとおりとし、１，０００円未満の端数が生じるときは、これを切り捨てた額とする。
（交付申請）
第７条　補助金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、美咲町不妊治療費補助金交付申請書兼請求書（様式第１号）又は美咲町不育症治療費補助金交付申請書兼請求書（様式第２号）に、別表２の関係書類を添えて町長に申請しなければならない。
２　補助金の申請は、当該治療にかかる医療費の支払いが終了した日の属する年度の末日までに行わなければならない。ただし、当該年度内に申請ができないと町長が認めた場合はこの限りではない。
３　前項に規定する年度は、申請が行われた日を基準として決定する。
（交付決定等）
第８条　町長は、前条の規定による交付の申請があったときは、内容を審査し、補助金の交付の可否を決定し、併せてその額を確定の上、美咲町不妊・不育症治療費補助金交付（不交付）決定及び確定通知書（様式第３号）により、申請者に通知するものとする。
２　町長は、前項の規定により補助金を交付することを決定したときは、速やかに申請者に補助金を支払うものとする。この際の請求行為は、申請時に行われたものとみなす。
３　補助金の交付は、請求を受けようとする者の指定する金融機関の口座へ振込みの方法により行うものとする。
（補助金の返還等）
第９条　町長は、補助金を交付された者が次の各号のいずれかに該当するときは、支給した補助金の全部又は一部の返還を命ずることができる。
（１）　虚偽その他不正の手段により補助金の交付を受けたとき。
（２）　交付を受けた後に交付対象費用の減額が生じたとき。
（３）　この告示の規定に違反したとき。
（その他）
第１０条　この告示に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。

附　則
（施行期日）
１　この告示は、令和６年４月１日から施行する。
（美咲町こうのとり事業実施要綱の廃止）
２　美咲町こうのとり事業実施要綱（平成１９年美咲町告示第２３号）は、廃止する。
（美咲町はぐくみ事業実施要綱の廃止）
３　美咲町はぐくみ事業実施要綱（平成２３年美咲町告示第５９号）は、廃止する。
(経過措置)
４　この告示の施行の日の前日までに、この告示による廃止前の美咲町こうのとり事業実施要綱又は美咲町はぐくみ事業実施要綱の規定によりなされた申請その他の行為については、この告示の規定によりなされたものとみなす。
（この告示の失効）
５　この告示は、令和９年３月３１日（以下「失効日」という。）限り、その効力を失う。ただし、失効日前にこの告示の規定により補助金の交付決定又は交付を受けた者については、この告示は、失効日以後も、なおその効力を有する。

別表１（第６条関係）
治療名	補助金額	補助期間	
特定不妊治療	治療に要した額の２分の１とし、１年度あたり３０万円を限度	初回補助年度から通算５年とし、一対象者あたり通算して２００万円を限度	
男性不妊治療	治療に要した額の２分の１とし、１年度あたり１０万円を限度として特定不妊治療に上乗せ		
不育症治療	治療に要した額の２分の１とし、１年度あたり３０万円を限度	初回補助年度から通算５年とし、一対象者あたり通算して１５０万円を限度	
　別表２（第７条関係）
治療名	提出添付書類	
特定不妊治療	（１）不妊治療受診証明書（様式第４号）
（２）不妊治療に係る医療機関発行の領収書及び明細書（写し可）
（３）戸籍抄本(事実婚の場合にあっては、夫婦両人の戸籍抄本)
（４）第４条第１項第１号に該当する者の住民票の写し
（５）他の自治体からの補助金受給状況申出書
（補助金を受けた場合は決定通知書の写し）
（６）被保険者証等の写し（夫婦２人とも）
（７）同意書（様式第６号）
（８）事実婚関係に関する申立書（様式第７号）
（事実婚夫婦の場合のみ）
（９）納税証明書（町外に住所を有する者のみ）
（１０）申請者名義の通帳の写し
（１１）その他町長が必要と認める書類	
不育症治療	（１）不育症治療受診証明書（様式第５号）
（２）不育症治療に係る医療機関発行の領収書及び明細書（写し可）
（３）戸籍抄本 (事実婚の場合にあっては、夫婦両人の戸籍抄本)
（４）第４条第１項第１号に該当する者の住民票の写し
（５）他の自治体からの補助金受給状況申出書
（補助金を受けた場合は決定通知書の写し）
（６）被保険者証等の写し（夫婦２人とも）
（７）同意書（様式第６号）
（８）事実婚関係に関する申立書（様式第７号）
（事実婚夫婦の場合のみ）
（９）納税証明書（町外に住所を有する者のみ）
（１０）申請者名義の通帳の写し
（１１）その他町長が必要と認める書類	

様式第１号(第７条関係)

美咲町不妊治療費補助金交付申請書兼請求書

年　　　月　　　日
美咲町長　　　　　様

　下記のとおり、美咲町不妊治療費補助金を受けたいので、関係書類を添えて申請します。また、交付決定された補助金を請求します。
なお、審査にあたり必要な場合には、住民基本台帳等により確認されることを承諾いたします。
申請者	ふりがな	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏　名				
	住　所		電話番号		
申請者の配偶者	ふりがな	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏　名	　			
	住　所	　	電話番号		
婚姻年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
医療
機関	住　所	　	
	名　称	　	
申　請　金　額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金振込先	金融機関名	　　　　　 　　    銀行・組合
農協・金庫	　　　　　　　支店・出張所	
	口座番号	普通　当座	　	
	ふりがな	　	
	口座名義人	　	

※
町記入欄	受付年月日	　　年　　月　　日	
	決定年月日	　　 　　　　年　　月　　日	承認・不承認	
※添付書類  （１）不妊治療受診証明書（様式第４号）
（２）不妊治療に係る医療機関発行の領収書及び明細書（写し可）
（３）戸籍抄本(事実婚の場合にあっては、夫婦両人の戸籍抄本)
（４）第４条第１項第１号に該当する者の住民票の写し
（５）他の自治体からの補助金受給状況申出書（補助金を受けた場合は決定通知書の写し）
（６）被保険者証等の写し（夫婦２人とも）
（７）同意書（様式第６号）
（８）事実婚関係に関する申立書（様式第７号）（事実婚夫婦の場合のみ）
（９）納税証明書（町外に住所を有する者のみ）
（１０）申請者名義の通帳の写し
（１１）その他町長が必要と認める書類

様式第２号(第７条関係)

美咲町不育症治療費補助金交付申請書兼請求書

年　　　月　　　日
美咲町長　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり、美咲町不育症治療費補助金を受けたいので、関係書類を添えて申請します。また、交付決定された補助金を請求します。
なお、審査にあたり必要な場合には、住民基本台帳等により確認されることを承諾します。

申請者	ふりがな	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名				
	住所		電話番号		
申請者の配偶者	ふりがな	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	　			
	住所	　	電話番号		
婚姻年月日	年　　　　月　　　　日	
不育治療対象児	第　　　　　　　子	
専門医療機関	住所		
	名称		
	申請金額	金　　　　　　　　　　　　円	
治療実施医療機関	住所		
	名称		
	申請金額	金　　　　　　　　　　　　円	
補助金振込先	金融機関名		銀行・金庫・農協		支店・出張所	
	口座番号	普通・当座	　	
	ふりがな	　	
	口座名義人	　	
　
※
町記入欄	受付年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
	決定年月日	　　　　　　　年　　月　　日	承認・不承諾	
添付書類　（１）不育症治療受診証明書（様式第５号）
（２）不育症治療に係る医療機関発行の領収書及び明細書（写し可）
（３）戸籍抄本 (事実婚の場合にあっては、夫婦両人の戸籍抄本)
（４）第４条第１項第１号に該当する者の住民票の写し
（５）他の自治体からの補助金受給状況申出書（補助金を受けた場合は決定通知書の写し）
（６）被保険者証等の写し（夫婦２人とも）
（７）同意書（様式第６号）
（８）事実婚関係に関する申立書（様式第７号）（事実婚夫婦の場合のみ）
（９）納税証明書（町外に住所を有する者のみ）
（１０）申請者名義の通帳の写し
（１１）その他町長が必要と認める書類

様式第３号（第８条関係）

　第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

美咲町長　　　　　　　　　　

美咲町不妊・不育症治療費補助金交付（不交付）決定及び確定通知書

　　　年　　月　　日付けで交付申請のあった美咲町不妊・不育症治療費補助金について、美咲町不妊・不育症治療費補助事業実施要綱第８条の規定により、次のとおり交付(不交付)とします。
　なお、交付決定の場合、あわせて交付額を確定します。

記

１　補助金の種別　　　　　　　　　　不妊治療費補助金 ・ 不育症治療費補助金

２　補助金交付決定及び確定額　　　　金　　　　　　　　円

３　不交付決定
　　　理由

様式第４号（第７条関係）

不妊治療受診証明書

　下記の者について、体外受精又は顕微授精以外の方法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、体外受精又は顕微授精を実施し、これに係る医療費を下記のとおり徴収したことを証明します。

年　　　月　　　日

　　　　　　医療機関の名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　医療機関の所在地　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 主治医氏名（署名）
　　　　　　　　　　　　　(自署する場合は、押印不要)

受診者	夫	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	妻	氏名		生年月日	年　　月　　日	
治療方法	(該当に○)
体外受精・顕微授精・男性不妊治療（手術方法　　　　　　　）	
治療内容		
体外受精・顕微授精を必要とした理由		
今回の治療期間	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
領収金額
(保険診療適用外に限った診療費等)	
男性不妊治療実施医療機関

（男性不妊治療費を除く）
　　　　　　　　　　　　円
（男性不妊治療費※）　　　　　　
                        円

領収年月日　　　年　　月　　　日～　　年　　月　　日	
(注)診療費等は、体外受精及び顕微授精に関する治療費、検査料及び直接治療に必要
な受精卵の凍結保存料をいいます。したがって食事代など直接医療に関係ないも
のは含まれません。
※特定不妊治療の一環として行う、精巣内精子生検採取法(TESE)、精巣上体精子吸引採取法(MESA)等を行った場合の費用を記載してください。

様式第５号（第７条関係）
不育症治療受診証明書
受診者	氏　名		
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
専門医療機関	治療期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	不育症治療を必要とした理由		
	治療内容		
	領収金額	円（保険適用外の自己負担額）　　　　	
	　上記のとおり、不育症治療に係る費用を徴収したことを証明します。
　　年　　　月　　　日

	医療機関
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　主治医（生殖医療専門医）（署名）
　　　　　　　　　　　（自署する場合は、押印不要）	
治療実施
医療機関	治療期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	治療内容		
	領収金額	円（保険適用外の自己負担額）　　　　	
	　上記のとおり、不育症治療に係る費用を徴収したことを証明します。
　　年　　　月　　　日

	医療機関
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　主治医（署名）
　　　　　　　　　　　（自署する場合は、押印不要）	

様式第６号（第７条関係）

同　　意　　書

  美咲町長　　　　　　様

我々は(補助金等の申請者及び関係者)は、美咲町不妊・不育症治療費補助金の交付要件である「町税等（美咲町が保有する債権）に係る徴収金に滞納がないこと」の確認にあたり、債権担当課に美咲町不妊治療費補助金交付申請書兼請求書又は美咲町不育症治療費補助金交付申請書兼請求書が開示され、我々の町税等の納付状況の照会が行われることに同意します。 

年　　　月　　　日

（申請者）
氏   　     名
住　　　　　所
生　年　月　日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

（関係者）
氏   　     名
住　　　　　所
生　年　月　日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

    １  補助金等の交付申請に当たっては、この同意書を提出してください。 
    ２  同意する者が自ら署名を行ってください。 

様式第７号（第７条関係）

事実婚関係に関する申立書

  美咲町長　　　　　　様

私たち、下記の２人は、事実婚関係にあります。
また、治療の結果、出生した子について認知の意向があります。

年　　　月　　　日

氏   　     名                                      　　　　

住　　　　　所

生　年　月　日　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　
氏   　     名                                      　　　　

住　　　　　所

生　年　月　日　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日